z-yakuhin - 特約販売代理店お申し込み

始めに、以下の項目を確認してください。

ご同意、ご了解していただきましたら、
左側のボックスをクリックしてください。
確認のクリックが無い時は、送信されません。

代理店募集概要と代理店契約規約を確認していただけましたか。
　はい。規約に同意して申し込みます。

一般販売代理店と特約代理店の違いを確認していただけましたか。
　はい。理解しています。

特約代理店のお申し込みには、加盟金10万円が必要です。
　はい。了解しています。

特約代理店のお申し込みには、初回注文10個 (以上) が必要です。
　はい。了解しています。

すべての項目を確認していただきましたら、
お申し込みフォームに必要事項を記入して送信してください。

イオンダイエット
特約代理店お申し込みフォーム
「*」印は入力必須項目です

お申し込み*	法人個人　　※どちらかを選んでください
法人名	※個人の方は不要です
法人名フリガナ	※全角カタカナ
お名前（ご担当者）*	姓　名
フリガナ*	姓　名　※全角カタカナ
郵便番号*	－　 ※半角数字
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ビル・マンション名
電話番号*	－－　※半角数字
FAX番号	－－　※半角数字
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希望URL*	代理店様の専用WEBページの　http://www.ion-diet.com/*****/の部分になります
希望パスワード*	※半角英数字８文字以内
初回の注文数量*	イオンダイエットVB（10個）　セットイオンダイエットVC（10個）　セットイオンダイエットVB、VC（各5個）　セット
希望お届け日	年月日
配当金の振込先指定銀行口座*	銀行支店普通　当座口座番号口座名
ご質問・連絡事項商品の配達先が登録内容と異なる場合の配達先
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● 各種お問い合わせは、お問い合わせフォームよりメールにて送信してください。